初めて受診される方へ（問診票様式）

診察申込書兼問診票について

当院に初めて受診される方、もしくはしばらく受診されていない方については、「診察申込書兼問診票」に患者さんの氏名や住所・連絡先などの確認と希望される診療科、紹介状の有無の確認などを合わせ、問診として症状やアレルギーなど診療上必要なことをお伺いしています。

来院してからご記入いただくこともできますが、ご自宅等で下記のボタンからPDFをダウンロードしていただき印刷・ご記入いただくこともできます。